Plateforme de première ligne wallonne – Organisation de la première ligne en Wallonie

[Dr Pierre Drielsma – Note conceptuelle – novembre 2019 ]

Préliminaires

Dans la déclaration de politique régionale wallonne de 2019, on peut lire « : « … une organisation territoriale de l’offre d’aide et de soins sera définie avec les acteurs de santé à partir des zones de soins de première ligne réparties sur l’ensemble du territoire wallon. Une cohérence entre la première ligne et les soins spécialisés, dont les futurs réseaux hospitaliers et les soins de santé mentale sera recherchée. »

L’objectif de la présente note est d’esquisser, dans le cadre de cette déclaration, une vision commune défendue par l’ensemble des acteurs de la première ligne , et de traduire cette vision en propositions concrètes à présenter au Gouvernement wallon.

La plateforme de première ligne wallonne : Qui sommes-nous ?

Cette plateforme a été constituée en …………. , suite aux nouveaux enjeux résultant du transfert de compétences dans le cadre de la sixième réforme de l’Etat. D’abord organisée de manière informelle, elle s’est constituée en ASBL en fin 2018 et se réunit une fois par mois pour réfléchir à l’avenir du système de santé en Wallonie.

Elle est constituée de 2 types d’acteurs : les représentants des différents métiers de première ligne à travers leurs organisations professionnelles, et des structures multidisciplinaires dans lesquelles les médecins généralistes sont impliqués.

Dans la première catégorie on retrouve pour le moment :

• Le deux syndicats médicaux (Absym et GBO)
• Inficonsor (coupole regroupant l’ensemble des organisations infirmières)
• Les organisations professionnelles de kinésithérapeutes : AXXON et UKB
• L’APB représentant les pharmaciens
• Les organisations de dentistes : ……..
• Une représentante des sages-femmes(…)
• Un représentant des ergothérapeutes (…)

Et dans la deuxième catégorie :

• L’inter-SISD
• L’inter-RML
• La fédération des maisons médicales

Cette composition est appelée à s’élargir encore à d’autres métiers comme les psychologues, diététiciens, …. Mais on peut considérer qu’elle représente déjà très largement l’ensemble des acteurs de la première ligne wallonne et constitue, de ce fait, l’interlocuteur privilégié pour les pouvoirs publics en ce qui concerne la structuration de la première ligne.

La sixième réforme de l’Etat et ses implications en santé

Cette réforme a transféré, du fédéral et de la communauté Wallonie Bruxelles plusieurs compétences d’organisation de la première ligne en santé et en santé mentale : Services intégrés de soins à domicile (SISD), Réseaux multidisciplinaires locaux (RML), Cercles (de médecins généralistes), Centres locaux de promotion de la santé (CLPS), Plateformes en santé mentale et en soins palliatifs. On se retrouve donc, depuis 2011, avec l’ensemble des dispositifs de structuration de la première ligne autrefois dispersés entre les différents niveaux de pouvoir, en Région wallonne.

Etat des lieux de la première ligne en Wallonie

La première ligne est constitué d’une multitude d’acteurs indépendants (MG, pharmaciens, dentistes, infirmières et kinés indépendants, …) Certains se sont organisés au fil du temps :

• En groupes multidisciplinaires : maisons médicales, intégrant au sein de petites équipes, au niveau des quartiers, médecins généralistes, kinés et infirmières, avec de plus en plus souvent assistant social et psychologue, voire d’autres professions. La Wallonie en compte 70 ( ???) pour le moment ; elles sont agréées par décret par la Région sous le label « associations de santé intégrée ». Le modèle est en plein développement (croissance de 10% environ chaque année), mais reste encore assez marginal, couvrant environ 5% de la population.
• En services mono-disciplinaires : cercles de médecins généralistes, regroupements de plusieurs médecins ou d’infirmières « libéraux » dans un même cabinet,…
• En services bidisciplinaires : CSD et ASD , créées à l’initiative des mutualités chrétiennes et socialistes regroupant infirmières et aides familiales ; les médecins ne sont pas intégrés dans ces services.

Depuis les années 80, plusieurs tentatives d’organisations territoriales ont été prises au fil du temps aux différents niveaux de pouvoir, le plus souvent sur des thématiques précises :

• Les Centres de coordination de soins et services à domicile (CCSSD), dans le début des années 80, à l’initiative de médecins généralistes. Dans les années 90, les CCSSD ont été déclinés en deux catégories : les « externes », non liés à des services, et les « intégrées », parce que liées à des services à domicile comme CSD et ASD.
• Les Centres locaux de promotion de la santé (CLPS) : créés par la Communauté française, ils sont centrés sur le concept de promotion de la santé, une approche beaucoup plus large que simplement les soins.
• Les plateformes de soins palliatifs, venant en soutien à la prise en charge des soins palliatifs au domicile du patient
• Les plateformes de santé mentale : espaces de concertation ambulatoire/hôpital au niveau sous régional
• Les services intégrés de soins à domicile (SISD), surtout chargés de l’organisation et du financement de la concertation multidisciplinaire autour du patient (santé générale et santé mentale)
• Les Cercles de Médecins généralistes, dont le rôle premier est d’organiser les gardes
• Les réseaux locaux multidisciplinaires (RML), rattachés aux cercles (…..)
• Les réseaux assuétudes, qui rassemblent l’ensemble des acteurs assuétudes au niveau sous régional.

On peut ajouter à cela :

• Les Relais sociaux et santé, centré sur les questions de grande précarité dans et autour des grandes villes
• Les réseaux santé mentale adultes (dits « 107), qui restent d’initiative fédérale et liés aux hôpitaux mais rassemblent un nombre important d’acteurs de la santé mentale, de la santé générale, du social, du logement, de l’insertion, etc…. sur des territoires de taille sous régionale
• Les réseaux psy enfants et adolescents : réseaux différents sur des territoires provinciaux
• Les Comités subrégionaux de l’AVIQ, centrés sur le handicap

Ce sont, pour la plupart, des structures de type réseau socio-sanitaire associant différents acteurs (souvent en partie les mêmes), territorialisés pour la plupart sur des territoires de taille similaire de 300.000 à 500.000 h mais quasi tous différents, constituées en petites ASBL avec 1 coordinateur et parfois un travailleur administratif.

Tout se superpose sans grande cohérence. Rien qu’en santé mentale, il y a 3 réseaux différents sur des territoires différents.

Il en résulte :

• Une très grande complexité et un manque de visibilité pour les usagers comme pour les professionnels
• Un manque de cohérence territoriale, ce qui rend difficiles les synergies entre réseaux
• Une structuration en Silos avec manque de transversalité et de vision globale
• Un manque d’ancrage local ; les territoires sont relativement grands et rassemblent de très nombreux acteurs qui ne se connaissent pas, et ne travaillent jamais ensemble. Les distances sont trop importantes et énergivores
• De nombreux doublons (ex : les plateformes de santé mentale et les réseaux 107)
• De nombreuses ASBL financièrement fragiles : les travailleurs consacrent une énergie importante pour pallier à leur déficit de trésorerie suite aux retards de subventions ce qui les détourne de leurs missions premières ; les acteurs de terrain généralistes sont sollicités pour participer à de nombreuses AG et CA chronophages.
• Une dispersion des moyens et un épuisement des acteurs : les généralistes sont sensés participer à tout, mais avec bien peu de moyens pour le faire
• …

Pourquoi une restructuration de la première ligne est nécessaire ?

Au vu de l’analyse de la situation existante, une refonte globale est nécessaire ; elle est rendue possible aujourd’hui suite au regroupement, à la Région wallonne de l’essentiel de ces dispositifs suite la 6^ème réforme de l’Etat (auparavant ils relevaient soit de la région, soit du Fédéral, soit de la CFWB.

Par ailleurs, de nouveaux enjeux rendent cette réforme indispensable pour plusieurs raisons, et notamment :

• Le vieillissement de la population, avec comme corollaire le développement des maladies chroniques, à mettre en regard du fait que l’hôpital et les développements technologiques de la médecine a un coût de plus en plus prohibitif. Si nous voulons maintenir des soins de qualité accessibles pour tous, la première ligne doit devenir plus performante et s’organiser de manière plus efficiente.
• Divers projets en cours (projet pilotes maladies chroniques, Hospitalisation à domicile, retour précoce suite à un accouchement, projets 107…) montrent un déplacement progressif des soins de l’hôpital vers le domicile : l’ambulatoire n’est pas vraiment prêt à les accueillir.
• Les pénuries de soignants, et en particulier de généralistes et d’infirmière/ers de pratique générale , imposent de faire en sorte que ceux-ci puissent s’appuyer sur un système bien organisé, sans quoi ces pénuries risquent de s’aggraver.
• L’OMS recommande, de son côté, que tout système de santé soit construit à partir d’une première ligne bien organisée et suffisamment financée.

Quels principes directeurs guident notre proposition ?

Pour la PPLW, la réforme doit se fonder sur les grands principes suivants :

• Construire un système à partir du local. Mettre en œuvre le principe souvent énoncé mais pas respecté : le patient est au centre du système de santé. La première ligne, la ligne de proximité, est la plus proche du patient, la plus utilisée et donc elle doit se trouver au centre du système de santé. Les autres lignes viennent en appui de la première. L’hôpital, bien que restant un acteur essentiel du système, ne peut plus être le centre de l’essentiel des préoccupations
• Privilégier une approche transversale, généraliste : le lien avec le social est essentiel ; de même la santé mentale doit y être intimement intégrée
• Partir de l’existant pour le renforcer : on ne part pas de rien. Sur le terrain, il existe des réseaux naturels au niveau local ; il existe aussi des territoires dont certains ont montré leur pertinence, d’autres moins.
• Associer les acteurs concernés : une telle structuration ne sera efficiente que si les acteurs s’en emparent.
• Neutralité : il s’agit de sortir des anciennes logiques de concurrence entre public et privé, ou encore entre structures privées elles-mêmes qui compliquent inutilement l’organisation du système. Les structures et services mis en place ont une mission de service public : ils se doivent de garder la plus grande neutralité, le plus grand pluralisme possible dans un objectif d’accessibilité maximale
• L’organisation territoriale ne peut servir de prétexte pour réduire le libre choix du patient : Cette organisation a pour but premier de permettre le maintien à domicile de personnes en perte d’autonomie pour diverses raisons, et nécessitant des soins complexes par plusieurs intervenants ; ils constituent les principaux bénéficiaires de soins. La majorité des citoyens autonomes coordonnent eux-mêmes leurs soins ; s’ils s’adressent à des prestataires de territoires différents, ils peuvent le faire sans bénéficier de l’organisation territoriale. Dans notre modèle, le libre choix est préservé.

Quels objectifs poursuivons-nous ?

• Faciliter l’accès aux soins de première ligne pour les usagers et réduire le recours inapproprié à la deuxième (économies induites), notamment aux services d’urgences des hôpitaux
• Soutenir les professionnels de terrain par une meilleure connaissance des ressources locales et une organisation de la concertation autour du patient
• Mutualiser les moyens des structures de réseau thématiques pour rendre le système plus efficient
• Mieux identifier les besoins locaux et l’offre existante, ce qui nécessite une territorialisation claire ; identifier les doublons et les lacunes dans l’objectif d’une meilleure répartition territoriale (et donc une accessibilité renforcée)
• Impliquer les usagers, premiers concernés, les acteurs sociaux et les pouvoir publics locaux dans la santé (approche globale, action sur les déterminants de la santé)
• Renforcer le dialogue entre la première ligne et l’hôpital (qualité des soins)
• Développer une approche plus globale de la santé : le cloisonnement entre, par exemple, santé physique et santé mentale a de moins en moins de sens dans la mesure où les problèmes de santé mentale sont susceptibles de toucher toute la population et où ce sont les généralistes qui sont les premiers sollicités, et le plus souvent les seuls d’ailleurs. La santé mentale n’est pas dissociable de la santé somatique.

Pourquoi une approche territoriale est-elle indispensable ?

Un système de santé doit avoir pour objectif d’apporter à l’ensemble de sa population les meilleurs soins avec les moyens disponibles. Pour cela nous avons besoin de savoir quels sont les besoins de la population. Et pour ce faire, le préalable pour identifier une population est de déterminer le territoire sur lequel elle réside 

Parallèlement, nous avons aussi besoin de connaître l’offre existante sur ce même territoire, et analyser l’adéquation de l’offre à ces besoins.

En terme de type de soins, on peut en distinguer 3 catégories : les soins de grande proximité (généraliste, pharmacien, infirmière à domicile, … : maxi 10km), ceux de moyenne proximité (hôpital général, spécialiste, SSM, …) , et les soins hyper-spécialisés (services universitaires). Ce qui correspond à première, deuxième et troisième ligne.

Pour organiser un système de santé efficient, il y a donc lieu de définir des niveaux de territoires correspondant à ces niveaux de besoin de soins.

Dans la littérature, on distingue 3 ou 4 niveaux de territoires :

• Niveau nano : c’est la grande proximité (5 à 10.000h) : quartier, village(s), …
• Niveau micro (100.000h) : ville moyenne + zones rurales alentour. C’est la taille moyenne du territoire d’un hôpital (la Wallonie compte 39 hôpitaux généraux pour 3.6 millions d’habitants).
• Niveau macro : l’ensemble de la Région, voire des Régions Wallonie/Bruxelles vu la concentration d’hôpitaux universitaires à Bruxelles)
• Entre le micro et le macro, il est sans doute nécessaire d’identifier un niveau dit « meso » (3 à 500.000h) qui correspond, de fait, aux sous-régions bien connues en Wallonie ,et quelque peu différentes des provinces. C’est aussi à cette échelle que sont définies les zones de soins, les territoires des structures de type réseau évoquées plus haut, et plus récemment, les réseaux hospitaliers.

Concept de responsabilité territoriale :la définition de territoires est aussi nécessaire pour assurer les meilleurs soins sur le territoire, ce qui introduit la notion de responsabilité. Le plus bel exemple en est la garde de médecins générale : le territoire wallon est totalement couvert, et chaque point du territoire est couvert par une seule zone de garde. Le généraliste de garde est obligé, par la loi, de se rendre au domicile du patient qui à besoin de soins et ne peut se déplacer. Le même raisonnement pourrait être étendu à d’autres services pour lesquels ce type de responsabilité n’existe pas : qui prend en charge tel type de problème psychiatrique quand tous les acteurs refusent et se renvoient la balle ? Qui a la charge d’identifier les besoins et l’offre de soins et de la communiquer aux prestataires et aux usagers ? Qui a la charge d’organiser la garde infirmière ?

Les zones de soins de première ligne

La Flandre vient, à l’issue d’u long processus de concertation de déterminer des zones de première ligne entre 75000 et 125.000 habitants. Même si le territoire wallon est sensiblement différent sur le plan de sa structure démographique, cette dimension « 100.000 » nous semble particulièrement intéressante pour constituer la base du système parce que :

• Elle est suffisamment grande pour regrouper un ensemble de services assez complet pour couvrir la grande majorité des besoins d’une population : une centaine généralistes, tous les services à domicile, un hôpital de proximité, au minimum un service de santé mentale, 1 planning, 1 ou plusieurs CPAS, …
• A l’inverse, son territoire n’est pas trop grand ; les acteurs se connaissent souvent déjà et il existe de nombreux réseaux naturels qu’il convient de soutenir et amplifier. Les distances à parcourir restent raisonnables, ce qui rend possible la coopération entre acteurs.
• les généralistes, acteurs principaux du système sont organisés en « cercles » reconnus par las pouvoirs publics pour, entre autres organiser les gardes. Et pour organiser celles-ci, ils se sont récemment organisés pour définir des territoires « 100.000 » (entre 50 et 150.000), appelés « zones de postes de gardes », qui couvrent tout le territoire sans superposition.
• ces territoires correspondent le plus souvent à d’autres réalités de type socio-économiques, culturelles et éducatives ; c’est la notion de « bassin de vie », ou encore de « supra-communalité » . La santé se construit aussi sur ces dimensions- là. Ils doivent couvrir un ensemble de communes complètes, et, ensemble couvrir l’ensemble du territoire wallon sans qu’il n’y ait de recouvrement.

Sur ces territoires « 100.000 », on dispose donc d’un « micro-système » de santé presque complet permettant la prise en charge de plus de 90% des problèmes de santé. C’est donc le niveau le plus intéressant pour construire le système en respectant au mieux les caractéristiques locales.

Particularités wallonnes : la structure démographiquede la Wallonie est différente de la Flandre. en terme de concentration de population, on y distingue 3 types de zones : urbaines (grandes villes, Liège et Charleroi) , semi-rurales et rurales (Luxembourg, …. ).

Liège et Charleroi (en tant qu’agglomérations urbaines) comptent 1.200.000 h, les zones rurales 300.000 ( ?) ; le reste du territoire wallon où résident plus de 2 Mo de wallons, est constitué de petites et moyennes villes entourées de zones rurales.

Il est évident qu’il y a lieu d’adapter les zones de première ligne à la réalité géo-démographique des grandes villes et des zones rurales : il peut être pertinent d’avoir des territoires de plus de 150.000 à Liège et Charleroi, et de moins de 50.000 dans le Luxembourg

Nous plaidons donc pour une définition de territoires de 50 à 150.000 h , à partir de ce qui a été défini en terme de « zones de gardes »..

Les conseils locaux de santé

Pour permettre à ces zones de première ligne de se construire, il ne suffit pas de déterminer des territoires. Il est indispensable de leur déterminer une structure de gestion, des missions, de leur donner les moyens nécessaires pour les remplir

Structure : notre proposition est de type ASBL. Celle-ci serait composée de :

• représentants des différentes professions de première ligne (aide et soins)
• représentants des usagers, selon une méthode à définir
• représentants des pouvoirs locaux, en particulier les CPAS.
• Représentants des différents types de services organisés sur le territoire (service infirmier à domicile, maison médicale, planning, SSM, …

Missions :

• Évaluer les besoins de la population locale
• Réaliser et tenir à jour cadastre fin de l’offre
• Evaluer l’adéquation de l’offre aux besoins, les éventuels doublons et les lacunes.
• Organiser la concertation entre les différents métiers/services sur le territoire : tant au niveau de la concertation multidisciplinaire autour du patient que la concertation entre métiers au niveau local ;
• Dans le même ordre d’idée : soutenir le développement de groupes multidisciplinaires locaux
• Organiser le dialogue avec le ou les hôpitaux du territoire s’il en existe, ou de l’hôpital de référence voisin si le territoire en est dépourvu
• Organiser les gardes : venir en support pour les gardes existantes (médecine générale, pharmacies,…) et tenter de les organiser pour les métiers où cela n’est pas encore obligatoire
• Venir en support aux différents métiers pour qu’ils puissent s’organiser de manière plus efficiente sur le territoire ( ex :les cercles infirmiers)
• Participer à la mise sur pied d’un système de guichet unique (à organiser au niveau local ou meso ?) permettant de soutenir le travail des acteurs de terrain, et en particulier les généralistes. Ce système de guichet unique doit aussi être accessible aux usagers.
• Développer des actions de santé communautaire et de promo santé
• Participer à la structure méso-niveau

Moyens humains : au minimum 1 coordinateur TP + 1 administratif .

Moyens financiers : une partie des moyens peut-être trouvée en intégrant dans ces dispositifs les structures déjà actives à ce niveau : RML et CCSSD notamment. Mais il sera sans doute nécessaire d’y injecter des moyens nouveaux. Au moins transitoirement (énergie d’activation).

Les plateformes sous régionales de santé

Entre le Macro (RW, AVIQ), et le local, il est nécessaire d’avoir une structure d’un niveau intermédiaire sur un territoire qui rassemble plusieurs ZPL Pourquoi ?

• La plupart des dispositifs thématiques existants (promo santé, assuétudes, santé mentale, soins palliatifs … sont implanté sur des territoires de cette échelle. Une simple mise en cohérence de leur territoire faciliterait leur transversalité. Le maintien de ces dispositifs et leurs fonctions spécifiques a du sens pour autant qu’ils puissent s’inscrire dans une démarche plus globale et plus concertée.
• Certaines fonctions, certains types de services sont plus rares et n’existent pas dans toutes les ZPL. C’est d’ailleurs ce qui a motivé la constitution des réseaux hospitalier qui permettent de mieux répartir géographiquement des équipements lourds
• Entre la RW et le local il y a « un monde » ; une structure intermédiaire est nécessaire parce que le territoire wallon est trop étendu.
• Cette taille de territoire correspond à des réalités socio-économiques sous régionales : Wallonie picarde, Mons/Borinage, Centre, région liégeoise, Brabant wallon, Luxembourg…
• C’est sans doute le meilleur endroit pour développer le guichet unique pour faire en sorte qu’il y ait des moyens suffisants et une couverture horaire la plus large possible. Sa base de données serait alimentée par les ZPL dont c’est le rôle d’identifier l’offre
• Sur un plan légal, notons que la région wallonne a défini, en 2004 déjà, des « zones de soins » de cette taille, sur lesquels sont implantés plusieurs dispositifs comme les SISD, les réseaux assuétudes et, en partie, les CCSSD

Structure et moyens

Une fusion en une seule ASBL des dispositifs sous régionaux existants, tout en gardant les spécificités et les missions spécifiques de chacun d’entre eux, serait salutaire : économies d’échelle, locaux communs, accueil et système informatique commun, solidité financière… Le travail en un lieu commun favoriserait la transversalité et les échanges entre secteurs. Pour chaque secteur, il serait judicieux de déterminer ce qu’il y a lieu de recentrer au niveau local (ZPL), ou au niveau sous régional.

Exemple :

• CLPS :

– Local : développement d’actions

– Sous régional : Centre l’appui méthodologique

• Soins palliatifs :

– Local : équipes de soutien

– SR : organisation générale

• Santé mentale :

• Local : concertation clinique
• SR : Répartition de l’offre sur le plan sous régional

Etc..

Structure ;ASBL composée de représentants des ZPL

Moyens : regroupement des moyens existants ; pas de nouveaux moyens nécessaires : nombreuses économies d’échelle à réaliser.

Problématique du lien territorial Réseaux hospitaliers / Première ligne

Début 2020, la constitution des réseaux hospitaliers devrait être aboutie.

La Wallonie se trouve confrontée à une double difficulté :

1. 7 réseaux sont prévus, couvrant chacun environ 500.000 h . Ce qui implique de déterminer des territoires « hospitaliers »; Malgré la dimension « sous-régionale » de ces réseaux, la taille de ces territoires ne correspond pas à la taille des territoires des zones de soins
2. Les hôpitaux ont tendance à se regrouper en fonction de leurs affinités ou appartenances. Les premières ébauches de cartes diffusées montrent que celles-ci ne respectent pas souvent les territoires de première ligne

Le dialogue hôpital/ambulatoire constitue un des gros enjeux pour l’avenir, dans la mesure où de plus en plus de soins actuellement dispensés à l’hôpital devront l’être à domicile demain. Ceci nécessite la négociation de protocoles entre première et deuxième ligne déterminant qui fait quoi et comment on met en place une collaboration efficiente. Jusqu’à présent ce dialogue a toujours été très difficile. Une des raisons principales de cette difficulté tient au fait que la première ligne reste très peu structurée : l’hôpital qui voudrait discuter avec les acteurs de première ligne se trouve confrontés à une multitude d’acteurs ayant une vision et des intérêts différents. C’est un des objectifs de cette réforme attendue de la première ligne : renforcer ce dialogue, pour, in fine, améliorer la qualité et la continuité des soins.

Pour y arriver au plus près, il est nécessaire d’avoir une cohérence territoriale ; autrement dit, puisque les territoires hospitaliers sont beaucoup plus grands que les zones de première ligne, et à défaut de trouver une correspondance avec les zones de soins sous régionales, il faudrait qu’au minimum les territoires hospitaliers correspondent à un ensemble de territoires de première ligne.