[Dr Pierre Drielsma]

Note liminaire :

Le débat s’est passé dans d’excellentes conditions, les animateurs comme les participants se sont reconnus membres d’une même profession originale dont les caractéristiques sont largement méconnues des instances officielles universitaires ou autres.

La médecine générale se distingue de la médecine spécialisée et en particulier de la médecine hospitalière par quelques points fondamentaux, il s’agit de soins dans la durée, appelés aussi continus ou longitudinaux (du berceau au tombeau). Il s’agit de soins qui prennent en compte tous les aspects de la vie des gens, nous parlons de globalité, nous reviendrons plus bas sur ce point fondamental.

De nombreux confrères ajoutent que les soins de médecine générale sont aussi les plus accessibles financièrement (il faut ici distinguer le prix net payé par l’usager et le coût qui regroupe la part personnelle et la part mutualisée, de ce point de vue la médecine générale n’a pas toujours le meilleur prix même si elle présente à coup sûr le meilleur coût).

Quelques problèmes spécifiques sont posés par les participants, la décision dans le doute l’incertitude, probabiliste; l’abstention thérapeutique, l’observation de l’évolution avec parfois un risque de responsabilité médico-légale si la bonne décision est prise trop tard, la gestion familiale du décès d’un proche, le patient sujet & objet, prendre le temps, le temps allié du médecin généraliste, l’information du patient (la connaissance longitudinale permet une information adaptée), une médecine de la relation, la pire et la meilleure des professions : tout faire, toucher à tout ; une médecine peu technique1, pas une médecine d’organe(s), du berceau au tombeau, rôle important de la prévention, médecine des prévalences basses (peu de maladies graves dans la population desservie (tout venant) et de tout un peu. Importance de l’approche contextuelle en particulier familiale. Prise en compte des facteurs économiques tant chez le patient que pour la société. Une médecine efficiente2 (qui a bon rapport qualité prix). Les soins à domicile sont l’apanage de la première ligne avec le MG au centre du dispositif et du travail d’équipe. L’éducation à et la promotion de la santé. Une médecine de première et dernière3 ligne ; une médecine de synthèse et de décision intégrée (motoneurone final).

On peut synthétiser tout ce qui vient d’être dit par les critères de qualité suivant :

Globalité (tous les problèmes)

Intégration (toutes les approches : curatives, préventives, revalidantes, palliatives, supportives).

Continuité (toute la durée de la vie)

Accessibilité (tous les publics, tous les lieux, tous les porte-monnaie)

On peut aussi synthétiser les fonctions :

  • Premier contact
  • Synthèse
  • Accompagnement
  • Conseil
  • Orientation
  • Soins de base
  • Manager

Le débat des poursuit et les participants évoquent encore d’autres aspects : sociaux, citoyens, avocats des patients auprès de la spécialité, de l’hôpital, mais aussi de l’administration et des employeurs. Un rôle d’interface, de médiation. Un rôle de réjouisseur4, tenant compte que la vie ce n’est pas que la santé mais aussi le plaisir. Ou plutôt la santé, c’est parfois plutôt le plaisir que les mesures hygiéno-diététiques asséchantes.

Après l’exaltation, les dures réalités : on parle de manque de moyens, trop à faire pour être le pivot des soins, surcharge professionnelle, organisation insuffisante de la médecine, on perçoit un attrait certain pour la pratique de groupe ; on observe la nécessité d’un secrétariat et d’une large informatisation. La médecine générale serait la bonne conscience des gouvernants, qui charge la barque ad libitum sans payer les rameurs en conséquence. Il faut démédicaliser certaines plaintes ; insister sur les compétences spécifiques comme l’écoute et cf. plus haut.

On peut synthétiser en disant qu’il s’agit d’une tâche exaltante et multiforme qui hélas dispose de peu de moyens techniques pour s’épanouir.

Pour pouvoir classer l’extrême diversité des activités du meilleur (optimus) généraliste, nous nous inspirons la présentation de Monique VANDORMAEL docteur en sociologie.

Notre auteure établit un tableau à double entrée de deux fois deux cases. Au-dessus, la polarité entre l’individu et la collectivité; à gauche, la polarité nature et culture.


Individuel
Collectif
Bio-médecineMédecine somatique classique : diagnostic anatomoclinique, traitement pharmacologique.Epidémiologie, santé publique, politique de santé. Inégalités sociales de santé. Recueil des données.
Psycho-culturelPsychiatrie, psychologie clinique, psychanalyse.Ethnopsychiatrie, clinique de la concertation, thérapie systémique.

Le médecin généraliste se trouve donc au cœur d’un immense dispositif ; Il peine souvent à prendre le tout en charge, l’université, en particulier, privilégie la médecine somatique individuelle, alors que la plainte que nous recevons est multiforme et, très souvent, prend ses racines dans un contexte social mal déchiffrable.

Individuel somatique
Individuel psychiqueCollectif somatiqueCollectif psychique
diagnosticdiagnostic
(diagnostic)
Prévalence faible VPP5 faible VPN6 forte Doute et probabilité
Prévalence faible
décisiondécisiondécisiondécision
objetsujetcommunautairecommunautaire


Responsabilité médicale

Information du patient


Qualité de la relation


Transfert /amitié/alchimie intersubjective

Soins longitudinaux Du berceau au tombeauSoins longitudinaux



Médecine de premier recours

Individu dans sa familleMédecine de famille Médecine familière


Meilleur rapport qualité prix, qualité coût.

Médecine d’équipe ? Médecine de groupe ?

Education à la santé individuelleEducation à la santé individuelleEducation à la santé collective ou communautaireEducation à la santé collective ou communautaire

Prise en compte du principe de plaisir

SynthèseSynthèseSynthèseSynthèse
Décision dans l’incertitudeDécision dans l’incertitude

Médiation avec les services de santéMédiation avec les services de santéMédiation avec la communautémédiation avec la communauté


Aspects sociaux et citoyens, médecins vigies, surveillance épidémiologiqueAspects sociaux et citoyens, interculturel, ethnopsychiatrie…


Avocat du patientAvocat du patient

démédicalisation
démédicalisation
autonomiserautonomiser


écoute

Observance thérapeutiqueObservance thérapeutique



Recueil de données
Appareillages techniques : diagnostiques et thérapeutiques légers



Un débat apparaît à propos de la médecine de groupe et/ou d’équipe. Elle semble à plusieurs intervenants solos une voie d’avenir. En même temps, existe une nostalgie d’une médecine globale concentrée sur une seule tête.

Un débat existe aussi sur la division du travail en médecine. L’intérêt de préciser ce qui relève de la médecine générale et de la médecine spécialisée.

Notes de Pierre DRIELSMA

1 Sur ce point, il y aurait beaucoup à dire : la miniaturisation pourrait donner des ailes à la MG, échographie, mini-laboratoire, tympanométrie, tonométrie, et en particulier les techniques de l’information et la gestion informatisée des données (NDR).

2 A ce sujet une étude sur l’efficience des interventions de santé montre que la prévention du MG jouit d’une très grande efficience (OMS 1999).

3 Palliative i suppose (NDR).

4 J’ai du néologiser car dans mes notes, il y avait réjouis-toi en grec).

5 Valeur prédictive positive : probabilité qu’a un test positif de signifier une maladie.

6 Valeur prédictive négative : probabilité qu’a un test négatif de signifier une absence de maladie


  • Publié : 2 ans ago on 11 février 2021
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  • Dernière modification : février 11, 2021 @ 11:01
  • Catégorie : Santé

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